“ AMICI DI STEFANO COSTANTINO “

in qualità di socio ordinario

Io sottoscritto……………………………………………………………

nato a …………………………………………il ……………………………………….

e residente a ………………………………………..

alla via…………………………………………………………………….

telefono fisso ……………………………………...

telefono cellulare…………………………………………..

e-mail …………………………………………………………………………..

chiedo

di divenire socio della Associazione “ Amici di Stefano Costantino “
con sede legale in Bari, Via Amendola 187.

Accetto, dopo averlo preso in visione, lo statuto che regolamenta
l’ Associazione medesima.

Data

Firma

N.B. l’iscrizione può essere inviata tramite e-mail ( costantino.elio©libero.it ),
fax: 0883733107, posta ordinaria( Via Amendola 187 – 70126 – Bari ),
o consegnata direttamente ad uno dei soci fondatori.